Más Allá de la Deglución: Descubriendo las Cirugías Esenciales del Esófago

El esófago es una estructura fundamental en el proceso de deglución, pero ¿qué sucede cuando su funcionamiento se ve afectado por trastornos que generan dolor, dificultad para tragar o complicaciones más graves? Las cirugías esofágicas, especialmente las que involucran miotomías, son intervenciones clave para restaurar la calidad de vida de los pacientes que padecen enfermedades que impiden el paso adecuado de los alimentos. Desde la acalasia hasta los divertículos de Zenker, estas patologías pueden ser debilitantes, pero las técnicas quirúrgicas modernas ofrecen soluciones efectivas.
Este artículo explora a fondo las distintas técnicas de miotomía, sus indicaciones, contraindicaciones y procedimientos. Conocer estas intervenciones no solo es relevante para médicos y especialistas, sino también para pacientes que buscan entender las opciones disponibles para el tratamiento de sus problemas esofágicos. Acompáñanos en este recorrido por el fascinante mundo de la cirugía esofágica, donde precisión y técnica se unen para devolverle al paciente una función tan esencial como tragar.

Miotomias

Miotomía cricofaríngea abierta

Más utilizada para: Divertículos

Son evaginaciones saculares formadas por una o varias capas de la pared esofágica, las cuales van a sobresalir o protruyen a través de una zona muscular debilitada.

Mortalidad: 0.6%

Indicaciones

Diverticulitis

Disfagia

Regurgitación

Contraindicaciones: Presencia de inflamación en la pared diverticular

Procedimiento

• El abordaje quirúrgico se realiza a través de una cervicotomía lateral izquierda sobre el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo (ECM), accediendo al compartimiento cervical profundo tras sección del músculo omohiodeo. 

• A continuación, se realiza una disección del divertículo tras haber identificado previamente el esófago cervical con la colocación de una sonda nasogástrica; es importante, para mejorar la exposición, la ligadura y sección de los vasos tiroideos medios, con control del nervio laríngeo inferior izquierdo. 

• Seguidamente se diseca el divertículo y se secciona su cuello con dispositivo de autosutura o bien con instrumento cortante, precisando en este último caso sutura de la línea de corte.

• A continuación se realiza una miotomía del músculo cricofaríngeo que se extiende caudalmente 2-3 cm hacia el esófago cervical. No se deja drenaje de forma sistemática sino en función del criterio de cada cirujano, y se cierra la cervicotomía con grapas tras aproximar el músculo esternocleidomastoideo a los músculos pretiroideos.

Complicaciones

Disfagia por formación de hematomas

Estenosis esofágica postoperatoria

Infección pulmonar

Fístula faringoesofágica

Diverticulopexia

Mortalidad: 0%

Indicaciones

Disfagia

Regurgitación

Divertículos esofágicos de 2 a 4 cm

Contraindicaciones

Comorbilidades graves

Infección activa

Divertículos pequeños

Condiciones neurológicas severas

Cirugía previa en la región

Procedimiento

• Se realiza una incisión en el cuello, típicamente en la línea media anterior o en la región lateral izquierda, dependiendo de la ubicación del divertículo.

• Se diseca cuidadosamente a través de los planos musculares para exponer la bolsa del divertículo de Zenker.

• Una vez que se ha alcanzado el espacio retrofaríngeo, se identifica el divertículo de Zenker. Este se encuentra generalmente en la pared posterior del esófago, cerca de la unión esofagofaríngea.

• En lugar de resecar el divertículo, como se hace en la diverticulectomía, en la diverticulopexia, el divertículo se fija o se suspende.

• El cirujano puede usar suturas para suspender el divertículo hacia una posición más alta y fijarlo al músculo prevertebral o a otra estructura adyacente que evite su protrusión hacia la luz esofágica.

• Esto cambia la anatomía del divertículo para que no retenga alimentos o líquidos y alivia los síntomas sin necesidad de resección completa.

• En muchos casos, se realiza una miotomía del músculo cricofaríngeo, un corte del músculo, para reducir la presión y facilitar el paso de alimentos.

• Se cierran las capas musculares y la piel con suturas absorbibles o no absorbibles, según la preferencia del cirujano.

Complicaciones

Fístulas esofágicas

Infecciones

Hemorragias

Perforación esofágica

Problemas de deglución

Estenosis esofágica

Parálisis del nervio recurrente

Diverticulectomía

Indicaciones

Diverticulos >4 cm

Disfagia

Crecimiento de divertículos

Divertículos sintomáticos que no responden a tratamientos menos invasivos

Contraindicaciones

Comorbilidades graves

Infección activa

Divertículos pequeños

Condiciones neurológicas severas

Cirugía previa en la región

Procedimiento

• Se realiza una incisión cervical, generalmente en la línea media anterior o ligeramente lateralizada hacia la izquierda, por encima de la clavícula.

• Se diseca cuidadosamente a través de las capas musculares del cuello (músculo esternocleidomastoideo y músculos infrahioideos) para llegar al espacio retrofaríngeo.

• Una vez que se accede al espacio retrofaríngeo, se identifica el divertículo de Zenker, que suele estar localizado en la pared posterior del esófago, justo por encima del esfínter esofágico superior.

• El divertículo se diseca cuidadosamente, separándolo de las estructuras circundantes.

• Se coloca una ligadura alrededor de la base del divertículo para prevenir hemorragias y fuga de contenido esofágico.

• Se reseca el divertículo en su base utilizando una grapadora quirúrgica o suturas. Esto incluye cerrar el defecto en la pared esofágica para evitar fuga y asegurar la hemostasia.

• En la mayoría de los casos, se realiza una miotomía del músculo cricofaríngeo para aliviar la presión y prevenir la recurrencia de los síntomas. La miotomía implica cortar las fibras musculares del esfínter cricofaríngeo.

• Se comprueba la hemostasia (control del sangrado) y se verifica que no haya fugas en el sitio de la resección.

• Se cierra la incisión en capas, incluyendo el cierre de los planos musculares y la piel con suturas absorbibles o no absorbibles, según la preferencia del cirujano.

Complicaciones

Formación de fístulas

Absceso

Hematoma

Parálisis del nervio recurrente

Dificultades para la fonación 

Recidiva

Estenosis subyacente

Ruptura de fístula

Cricofaringea endoscópica

La cricofaringotomía endoscópica en el divertículo de Zenker es una técnica atractiva ya que permite eliminar de manera efectiva la zona de fibrosis y falta de relajación del cricoides que produce una zona de alta presión en la hipofaringe a la deglución, creando una sola luz entre el divertículo y el esófago por lo que se elimina la posibilidad de retención de los alimentos en la luz del divertículo. Sin tener que intervenir quirúrgicamente al paciente.

Procedimiento

• Se introduce un endoscopio flexible o un laringoscopio rígido a través de la boca del paciente hasta la hipofaringe. Esto permite visualizar el divertículo de Zenker y la zona del músculo cricofaríngeo.

• Exposición del Divertículo y del Músculo Cricofaríngeo:

• Se utiliza un diverticuloscopio, un dispositivo que ayuda a separar la pared posterior del esófago de la pared del divertículo. Esto crea un canal para visualizar la cricofaringe y el borde del divertículo.

• La visualización se mejora usando una cámara endoscópica y luz adecuada para identificar claramente la zona a tratar.

• Con el uso de un endoscopio quirúrgico, se realiza una incisión en la pared que separa el divertículo de Zenker del esófago, específicamente en el músculo cricofaríngeo.

• Esto se puede hacer con instrumentos endoscópicos de corte, como tijeras endoscópicas, bisturí de electrocauterio, o un láser. La idea es cortar las fibras del músculo cricofaríngeo para aliviar la obstrucción y permitir que los alimentos pasen libremente desde la faringe al esófago.

• La incisión se extiende a lo largo de unos pocos centímetros para asegurar una adecuada relajación del esfínter.

• Una vez realizada la incisión, se verifica la hemostasia (control del sangrado) y se asegura de que no haya perforaciones o daños adicionales.

• Se puede realizar una insuflación de aire suave en el esófago para verificar que no haya fugas.

• El endoscopio y otros instrumentos se retiran cuidadosamente. No se suelen colocar suturas ni drenajes, ya que las incisiones son pequeñas y generalmente cicatrizan de forma natural.

Complicaciones

Son inusuales, pero se puede incluir:

Perforación de la punta del divertículo

Disfagia

Miotomía esofágica extensa

Indicaciones

Disfagia consecutiva a cualquier alteración de la motilidad que se caracterice por ondas segmentarias o generalizadas simultáneas en individuos con síntomas que no responden a tratamiento médico

Espasmo esofágico difuso y segmentario

Acalasia vigorosa o tipo 3

Anomalías inespecíficas de la motilidad relacionadas con divertículos esofágicos medios o epifrénicos

Contraindicaciones

Presencia de reflujo gastroesofágico no controlado

Disfagia por causas no relacionadas con la motilidad

Infección esofágica activa

Radioterapia previa en la región esofágica

Procedimiento

• Se utiliza un abordaje mínimamente invasivo laparoscópico. El cirujano realiza de 5 a 6 pequeñas incisiones en el abdomen, a través de las cuales se insertan un laparoscopio (una cámara pequeña) e instrumentos quirúrgicos laparoscópicos.

• En algunos casos, se puede optar por un abordaje toracoscópico, especialmente si el acceso laparoscópico no es adecuado.

• El laparoscopio proporciona una vista interna del abdomen, permitiendo al cirujano identificar y acceder al esófago distal y la unión gastroesofágica.

• Se realiza una disección cuidadosa para liberar el esófago distal de cualquier adherencia a estructuras circundantes y facilitar el acceso completo a la zona a tratar.

• Realización de la Miotomía:

• Se inicia la miotomía (corte de las capas musculares) en la parte inferior del esófago, generalmente unos 6-8 cm por encima de la unión gastroesofágica.

• La incisión se extiende hacia abajo a través de la unión gastroesofágica y llega unos 2-3 cm hacia el estómago proximal.

• La miotomía implica cortar las capas musculares longitudinales y circulares del esófago para dejar expuesta la mucosa subyacente, permitiendo así que la luz esofágica se relaje y que los alimentos pasen más fácilmente.

• Durante la cirugía, se puede realizar una endoscopia intraoperatoria para verificar la adecuada relajación de la unión gastroesofágica y confirmar que no hay perforaciones en la mucosa esofágica.

• A menudo, se realiza una funduplicatura parcial (procedimiento de Dor o Toupet) para prevenir el reflujo gastroesofágico postoperatorio, que es una complicación común después de una miotomía esofágica.

• En la funduplicatura de Dor, se envuelve una pequeña parte del fondo del estómago alrededor de la parte posterior del esófago y se sutura al esófago o al diafragma para crear una válvula antirreflujo.

• Se retiran los instrumentos laparoscópicos y se cierran las incisiones abdominales con suturas absorbibles o grapas.

• Las incisiones suelen ser pequeñas y cicatrizan rápidamente

Complicaciones

Reflujo gastroesofágico

Perforación esofágica

Hemorragia

Infección

Estrechamiento esofágico

Miotomía del esfínter esofágico inferior (miotomía de Heller) 

Más utilizada para: Acalasias

Es la incapacidad de relajación del esfínter esofágico inferior y en la peristalsis del cuerpo esofágico, lo cual dificulta el paso de líquidos y alimentos al estómago

Procedimiento

• Se realiza una pequeña incisión (1-2 cm) justo debajo del ombligo para la inserción del trocar principal, a través del cual se introduce el laparoscopio. El abdomen se insufla con dióxido de carbono para crear un espacio de trabajo.

• Generalmente se colocan de 4 a 5 puertos adicionales (trocares) en diferentes puntos del abdomen para introducir los instrumentos laparoscópicos. La disposición de estos puertos puede variar ligeramente, pero típicamente se distribuyen de la siguiente manera:

• Un puerto subxifoideo (debajo del esternón) para retraer el hígado.

• Dos puertos en los cuadrantes superiores izquierdo y derecho para los instrumentos de disección.

• Un puerto en el flanco izquierdo para manipular y retraer el esófago y el estómago.

• Retracción del Hígado: Se utiliza un retractor para levantar el lóbulo izquierdo del hígado, exponiendo el esófago distal y la unión gastroesofágica.

• Liberación del Esófago: Se realiza una disección cuidadosa para liberar el esófago distal de las estructuras circundantes, como los pilares del diafragma, permitiendo un mejor acceso a la unión gastroesofágica. Se diseca el tejido conectivo y se moviliza el esófago para exponer adecuadamente la zona de la miotomía.

• Incisión Muscular: Usando un bisturí laparoscópico o tijeras, se realiza una incisión longitudinal a través de la capa muscular del esófago distal. Esta incisión suele comenzar aproximadamente 6 cm por encima de la unión gastroesofágica y se extiende 2-3 cm hacia abajo en el estómago proximal.

• Separación de Fibras Musculares: Se cortan tanto las fibras musculares longitudinales como las circulares del esófago, dejando expuesta la mucosa subyacente. La mucosa debe permanecer intacta para evitar perforaciones. La miotomía se extiende a través del EEI hasta el estómago proximal.

• Endoscopia Intraoperatoria: Un endoscopio flexible se introduce a través de la boca del paciente para verificar visualmente la correcta realización de la miotomía. La endoscopia ayuda a asegurar que la mucosa esofágica no esté dañada y que la incisión muscular haya aliviado adecuadamente la obstrucción.

• Para confirmar que no hay perforaciones, se puede realizar una prueba de fugas utilizando solución salina en la cavidad abdominal mientras se insufla aire a través del endoscopio. Si no hay burbujas, es un indicio de que no hay perforación.

• Funduplicatura Parcial (opcional):

• La funduplicatura de Toupet es otra opción, en la cual el fondo gástrico se envuelve parcialmente alrededor del esófago, proporcionando una cobertura posterior y lateral.

• Una vez completada la miotomía y la funduplicatura, se retiran los instrumentos laparoscópicos.

• Se desinsufla el abdomen, y se cierran las incisiones de los puertos con suturas absorbibles o grapas.

Procedimiento

Reflujo gastroesofágico

Perforación esofágica

Hemorragia

Infección

Estrechamiento esofágico

Las cirugías esofágicas, desde las miotomías hasta la diverticulopexia y la cricofaringeotomía endoscópica, son intervenciones vitales que abordan problemas complejos del esófago. Cada técnica quirúrgica ofrece soluciones específicas para condiciones que afectan la deglución y el tránsito de alimentos, proporcionando alivio a los pacientes y mejorando significativamente su calidad de vida.

Entender las indicaciones, procedimientos y posibles complicaciones de estas cirugías permite no solo a los profesionales de la salud tomar decisiones informadas, sino también a los pacientes prepararse mejor para sus tratamientos. La evolución constante de las técnicas quirúrgicas y la incorporación de enfoques menos invasivos reflejan un compromiso continuo con la excelencia en el cuidado de la salud esofágica.

La cirugía esofágica es un campo en constante avance, y mantenerse actualizado sobre las mejores prácticas y opciones disponibles es esencial para ofrecer el mejor cuidado posible. Con una comprensión clara de estas técnicas, podemos enfrentar con mayor confianza los desafíos que presentan las enfermedades esofágicas y trabajar hacia soluciones efectivas y duraderas.

Referencias

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