De Bolsillos a Problemas: Un estudio profundo de los divertículos esofágicos

    En el complejo sistema que es el cuerpo humano, cada parte cumple un papel crucial en el funcionamiento general. El esófago, ese tubo muscular que se extiende desde la boca hasta el estómago, es esencial para el proceso de alimentación y nutrición. 

Pero, ¿qué sucede cuando este conducto vital presenta anomalías? Los divertículos esofágicos son una de esas condiciones que pueden alterar el curso normal de la digestión y desencadenar una serie de síntomas que afectan la calidad de vida de quienes los padecen. Desde dificultades para tragar hasta mal aliento y pérdida de peso, los divertículos esofágicos pueden manifestarse de diversas formas, pero su impacto en la salud y el bienestar de los individuos no debe subestimarse. 

En este ensayo, explicaremos en detalle qué son los divertículos esofágicos, cómo se diagnostican y tratan, y cómo los avances médicos recientes están mejorando la vida de aquellos afectados por esta condición. 

Acompáñanos en este viaje por el cuerpo humano mientras descubrimos los secretos detrás de los divertículos esofágicos y las esperanzas que ofrecen los tratamientos modernos para quienes los enfrentan.

¿Qué es un divertículo?

Primero que nada hay que saber que esta patología se va a presentar en el esófago, este es el tubo que lleva la comida desde la boca hasta el estómago y tiene tres partes como si fuera una escalera. 

• La primera parte es la más cercana a la boca y se llama “esófago faringoesofágico”. Es como el primer escalón de la escalera, justo al lado de donde comienza la comida. 

• Luego está la parte del medio, que se llama “esófago torácico". Esta parte es como el segundo escalón de la escalera, donde la comida sigue bajando por el tubo. 

• Por último, está la parte más baja de este tubo, que se llama “esófago epifrénico". Es como el último escalón de la escalera, justo antes de llegar al estómago.

La clave para entender este fascinante tema es primero que nada es saber que son los divertículos, estos son como pequeñas bolsitas que se forman en la pared del esófago. Estas bolsitas son protuberancias que sobresalen porque los músculos de esta parte del esófago están muy débiles y esto ocurre cuando hay mucha presión dentro del tubo o cuando los “ganglios” (que son bolitas que el cuerpo tiene para protegernos y mantenernos saludables) se inflaman provocando presión en la pared del esófago lo que nos va a ocasionar los divertículos.  

Estos divertículos los podemos clasificar de la siguiente manera:

1. Divertículo faringoesofágico o de Zenker: Este tipo de bolsa se forma en la parte más cercana a la boca. Esta bolsita llamada de “Zenker” también se puede dividir en 3 diferentes tipos:

1. Diverticulo de killian (el más frecuente)

2. Divertículo de Killian-Jamieson 

3. Divertículo de Laimer 

2. Divertículo de esófago medio o torácico: es el menos común de todos, que se forma en una parte más hacia el medio del tubo.

3. Divertículo epifrénico: el segundo más frecuente y se forma en la parte más cercana al estómago.

Entonces ya conocemos que los divertículos vienen en diferentes formas y lugares, esto nos va a ser de gran ayuda para saber el tratamiento que se tiene que hacer. (4, 5, 6, 7)

Imágenes explicitas, mirar con precaución

Es muy importante conocer qué síntomas podemos presentar si es que nosotros tenemos divertículos esofágicos, los síntomas incluyen:

• Dificultad para tragar alimentos y bebidas

• Sensación de que el alimento que ingerimos regresa hacia la garganta

• Mal aliento, esto se produce porque el alimento que ingerimos se puede quedar guardado en la bolsita (divertículo) lo que provoca que esta comida se pudra y nos de un mal olor de boca

• Tos crónica

• Cambio en la voz

• Pérdida de peso

• Vómito después de comer

¿Cómo realizamos el diagnóstico?

Para hacerlo requerimos de un estudio llamado “esofagograma”, este estudio consiste en que nos van a tomar una secuencia de imágenes en rayos X para poder ver nuestro esófago, pero para que esto sea más efectivo y se pueda ver todas las partes de nuestro esófago el doctor nos dará un medio de contraste, llamado “líquido baritado”, que al momento de ingerirlo va a pasar por nuestro esófago haciendo que este se vea brillante, esto va a ayudar a los doctores a poder ver bien todo nuestro esófago y así facilitar el diagnóstico. 

En este punto se preguntarán...

¿Si yo tengo un divertículo que tratamiento me darán? 

Bueno hay que recordar que los divertículos pueden presentarse en diferentes partes de nuestro esófago y para cada parte habrá un tratamiento diferente:

Divertículo de Zenker:

Medidas de sostén como:

• Dieta antipéptica: a veces, cuando comemos ciertos alimentos, nuestro estómago produce algo llamado 'ácido' para ayudar a digerir la comida. Pero, a veces, este ácido puede ser muy fuerte y puede hacer que nos sintamos incómodos. La 'dieta antipeptica' es como una receta especial para evitar que este ácido sea muy fuerte. Incluye alimentos suaves y fáciles de digerir, como plátanos, arroz, manzanas, y otros alimentos que son amigables con tu estómago y no lo irritan

• Inhibidores de la bomba de protones: nuestro estómago es como una pequeña fábrica que produce ácido para ayudar a tu estómago a digerir la comida. A veces, esa fábrica trabaja demasiado y produce demasiado ácido, lo que puede hacer que te sientas incómodo. Los Inhibidores de la bomba de protones es un tipo de medicamento que ayuda a detener esa fábrica por un tiempo, para que no produzca tanto ácido.

• Medicamento recomendado: Omeprazol a dosis de 20 mg cada 12 a 24 horas

• Antibióticos de amplio espectro como cefalosporinas de tercera generación: 

• Ceftriaxona a dosis de 2 g cada 24 h

Querido lector, es importante no automedicarse, en caso de presentar algún síntoma es importante acudir con su médico

El tratamiento de elección es el quirúrgico, pero esté va a ser diferente dependiendo del tamaño de nuestra bolsita:

• Si son menores a 2 cm: “miotomía del cricofaríngeo”, el doctor accede al esófago a través de la boca para realizar una incisión (miotomía) en un músculo que tenemos en el esófago llamado “cricofaríngeo”. Esta sección favorece que el esófago vuelva a relajarse para solucionar los síntomas

• Si es de 2 a 4 cm: “diverticulopexia y miotomía al mismo tiempo”: La diverticulopexia es un método en el que los médicos sujetan los divertículos para que no causen más problemas. Es como si estuvieran pegando un parche en un agujero para que no se rompa más.

  Y luego está la miotomía, que es cuando los médicos hacen algo para relajar los músculos alrededor de esas bolsitas. Es como si estuvieran estirando esos músculos para que no se tensen demasiado y causen problemas.

  Al hablar de una “diverticulopexia y miotomía al mismo tiempo”, significa que están haciendo estas dos cosas juntas para ayudar a que el paciente se sienta mejor y deshacerse de los divertículos esofágicos.

• Si es mayor a 4 cm: “diverticulectomía con miotomía”: La diverticulectomía es un procedimiento que los médicos realizan cortando o eliminando los divertículos. Es como si estuvieran sacando pequeñas bolsas de tu tubo para que ya no molesten.

  Y luego está la “miotomía”, que es cuando los médicos relajan los músculos alrededor de donde estaba el divertículo. Al igual que el tratamiento anterior, se realizan al mismo tiempo.

Imágenes explicitas, mirar con precaución

Divertículo torácico

Si no presenta síntomas: Vigilancia periódica del paciente con esofagograma cada dos años

Si presenta síntomas: La alternativa es el tratamiento quirúrgico que consiste en diverticulectomía con miotomía hasta la unión esofagogástrica adicionada con algún procedimiento antirreflujo como la funduplicatura

Divertículo Epifrénico

La "diverticulectomía más miotomía larga que incluya unión esofagogástrica": La diverticulectomía es un procedimiento que los médicos realizan cortando o eliminando los divertículos. Es como si estuvieran sacando pequeñas bolsas de tu tubo para que ya no molesten.

Y luego está la “miotomía”, que es cuando los médicos relajan los músculos alrededor de donde estaba el divertículo. Finalmente, hacen una unión esofagogástrica, quiere decir que unen la parte final del esófago con la parte inicial del estómago.

Es la mejor elección y recomienda que se acompañe siempre con una funduplicatura de 270° para obtener mejores resultados.

El mundo de la medicina es algo tan fascinante y tan novedoso que año con año salen al público nuevos artículos que a nosotros como estudiantes de medicina y también al personal de salud nos son de mucha ayuda para conocer qué es lo más nuevo, cuales son los nuevos hallazgos que se han encontrado en las diferentes enfermedades, cuales son los nuevos métodos diagnósticos y los nuevos tratamientos que se ofrecen al público y aseguran una mejor recuperación; me parece pertinente mencionar cuales son los nuevos hallazgos encontrados en los últimos dos años acerca de los divertículos. (4,5,6,7)

¿Cuáles son los hallazgos más recientes?

Espasmos esofágicos difusos y su relación con los divertículos epifrénicos

Ahora hablando de los divertículos epifrénicos en la nueva literatura se han encontrado asociados con “espasmos esofágicos difusos” que a esto nos referimos cuando el esófago tiene movimientos extraños e incómodos. En lugar de mover la comida de manera suave y constante, el esófago tiene contracciones repentinas y fuertes que pueden causar molestias o dolor en el pecho. Es como si el esófago tuviera hipo o calambres, lo que puede hacer que sea difícil tragar o sentirse incómodo
Este estudio se realizó en una paciente de 73 años la cual tenía un divertículo epifrénico, le hicieron una diverticulectomía, sin embargo desafortunadamente la paciente regresó 4 años después porque volvió a presentar dificultad para tragar. 

Se le realizó un estudio llamado “manometría” que es como una prueba especial que los médicos hacen para estudiar cómo funciona el esófago, se usa un pequeño tubo con sensores que se introduce por la boca y se baja hasta el esófago. Este tubo mide cómo se mueven los músculos del esófago y qué tan bien funciona para empujar la comida hacia abajo hasta el estómago. Al realizarse este estudio se pudo diagnosticar con “espasmos esofágicos difusos” los cuales ocasionaron que volviera a aparecer un divertículo. 

Diferentes autores recomiendan que en estos casos se realice una diverticulectomía y miotomía para este divertículo. 

La paciente en cuestión no se realizó la cirugía ya que sus síntomas se resolvieron sin la necesidad de un tratamiento, sin embargo se le recomendó que realizara cheques continuos para observar qué tono se encuentre en orden.

De igual forma que en la malnutrición se recomienda ampliamente al sector salud que tengan en cuenta que los espasmos esofágicos van muy de la mano con la aparición de divertículos, y que al momento de hacer un diagnóstico y tratamiento se tomen en cuenta, para poderle garantizar a los pacientes una mejor recuperación. (1)

La desnutrición tiene una relación importante en el tratamiento de los divertículos, hablando especialmente en el de "Zenker"

Lo principal es que la malnutrición es uno de los resultados de la “disfagia” (dificultad para tragar alimentos o bebidas) además que la malnutrición puede empeorar los síntomas de la enfermedad y esto es más común en personas de edad avanzada. 

Se evaluaron los signos funcionales antes de la operación, a las 6 semanas después de la operación y durante el seguimiento posterior al tratamiento. Según los criterios diagnósticos de desnutrición, se calcularon sistemáticamente el índice de masa corporal y el porcentaje de pérdida de peso cuando se disponía de datos.

Lo que se encontró fue que la pérdida de peso afectó del 16% al 50% de los pacientes, pero ninguno con malnutrición. 45% de 26 pacientes sí mostraron signos de malnutrición y esto probablemente fue por la reducción de comida debido a la disfagia que generalmente se presenta en los pacientes. 

También es importante mencionar que debido a la malnutrición: 

• Se incrementa el tiempo que se queda el paciente en el hospital (alrededor de 30 a 40 días)

• Las complicaciones aumentan un  28.6%, estas incluyen:

• “Inmunodepresión” que es cuando el sistema inmunológico de una persona está debilitado o no funciona correctamente. El sistema inmunológico es como un escuadrón de defensa dentro del cuerpo que lucha contra los gérmenes y las enfermedades para mantenernos sanos. Cuando alguien tiene inmunodepresión, su sistema inmunológico no puede combatir tan eficazmente contra los gérmenes y las enfermedades, lo que hace que esa persona sea más propensa a enfermarse.

• Estamos más propensos a infecciones

• No haya una buena cicatrización, complicando la recuperación

• La tasa de mortalidad (muertes) aumenta a un 11.3%

Lo que se busca es que al momento de tratar el divertículo de zenker no solo es tomando en cuenta la cirugía, sino que también hay que tomar en cuenta la malnutrición que el paciente puede llegar a tener, esto nos ayudará a reducir las complicaciones que se puedan llegar a tener después de la cirugía y la tasa de muertes. (2)

Nueva técnica para el tratamiento quirúrgico de los divertículos

¿Cómo se realizó?

Los médicos realizaron una operación llamada “miotomía endoscópica peroral de Zenker” en la cual en lugar de realizar un corte grande, , hicieron una pequeña incisión directamente en el músculo cricofaríngeo, después se hacen túneles para poder llegar al músculo y arreglarlo y finalmente se cierra el corte con uno clips (parecidos a las grapas que usamos para los papeles). 

Al paciente que se le realizó este procedimiento después de una semana pudo volver a comer una dieta normal y tuvo una completa resolución de los síntomas que los divertículos le provocaba. Lo más fascinante es que el paciente no tuvo ninguna complicación.

Este nuevo tratamiento se ha estudiado por un largo tiempo en el cual se demostró que el éxito de esta intervención fue de 97.3% de los 25 pacientes y la resolución de todos los síntomas fue en un 92% de los 25 pacientes.

La única limitación que se encontró es que a veces no se puede lograr el acceso para localizar el músculo cricofaríngeo, sin embargo usando la técnica en conjunto con la endoscopia (es una herramienta que tiene una luz, esta se introduce por la boca y baja hasta el esófago en donde se encuentra el divertículo) se puede observar el divertículo y hacer un pequeño corte para poder sacarlo o arreglarlo. (3)

Imágenes explicitas, mirar con precaución

Con todo dicho, esto nos lleva a reflexionar sobre...

Los divertículos esofágicos representan un desafío médico que afecta el funcionamiento normal del esófago, el conducto que conecta la boca con el estómago. Estas pequeñas bolsas que se forman en la pared del esófago pueden provocar una variedad de síntomas que afectan la calidad de vida de quienes las padecen, desde dificultades para tragar hasta problemas respiratorios y cambios en el peso corporal.

El diagnóstico de los divertículos esofágicos requiere la utilización de técnicas de imagen especializadas, como el esofagograma, que permiten a los médicos identificar la presencia y características de estas estructuras anormales. Una vez diagnosticados, el tratamiento puede abarcar desde medidas conservadoras, como cambios en la dieta y medicamentos, hasta intervenciones quirúrgicas más invasivas, dependiendo de la gravedad de los síntomas y la respuesta del paciente a las terapias convencionales.

En los últimos años, se han producido avances significativos en el tratamiento de los divertículos esofágicos, con el desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas menos invasivas y con mejores tasas de éxito. Estos avances representan una esperanza para los pacientes que sufren de esta afección, ofreciéndoles opciones de tratamiento más efectivas y menos traumáticas.

Sin embargo, es importante destacar que el abordaje integral de los divertículos esofágicos va más allá del tratamiento quirúrgico, ya que también se deben considerar factores como la nutrición y la salud general del paciente. La identificación y el manejo de condiciones asociadas, como los espasmos esofágicos difusos y la desnutrición, son fundamentales para lograr resultados óptimos y prevenir complicaciones a largo plazo.

En resumen, los divertículos esofágicos son una condición médica compleja que requiere una evaluación y un manejo cuidadoso por parte de un equipo multidisciplinario de profesionales de la salud. Con un enfoque integral y un tratamiento personalizado, podemos mejorar la calidad de vida de los pacientes y proporcionarles un camino hacia la recuperación y el bienestar duraderos.

Referencias

1) Matsumoto H, Kubota H, Higashida M, Manabe N, Haruma K, Hirai T. Esophageal epiphrenic diverticulum associated with diffuse esophageal spasm. Int J Surg Case Rep [Internet]. 2015;13:79–83. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijscr.2015.06.018

2) Boucher S, Breheret R, Laccourreye L. Importance of malnutrition and associated diseases in the management of Zenker’s diverticulum. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis [Internet]. 2015;132(3):125–8. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.anorl.2015.01.004

3)Young E, Singh R. Modified Zenker’s peroral endoscopic myotomy: a novel technique to improve access and depth of muscular dissection. VideoGIE [Internet]. 2022;7(5):169–71. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.vgie.2022.01.007

4) De jesús Villalobos, J. (1995). Introducción a la gastroenterología

5) García-Compeán, D., & Garza, H. M. (2017). Gastroenterología y hepatología: objetivos y su desarrollo. Editorial. El Manual Moderno

6) Pérez Torres, E., Abdo Francis, J., Bernal, F., & Kershenobich, D. (2012). Gastroenterología (1.a ed.). Mc Graw Hill.

7) Facr, W. H. M. (2020). Radiología básica: Aspectos Fundamentales. Elsevier.